Société Royale Belge de Gastro-Entérologie

La réactivation du virus de l’hépatite B au cours d’un traitement anticancéreux.

Résumé de Diagnosis, Prevention and Management of Hepatitis B Virus Reactivation During Anticancer Therapy. Yeo W, Johnson P. Hepatology 2006; 43 (2): 209-220.

Tableau clinique

Deux scenarios sont décrits:

• réactivation d’une hépatite B chez un porteur chronique de l’AgHBs
• réapparition de l’AgHBs chez un patient auparavant négatif pour l’AgHBs, et positif pour l’AcHBs et/ou l’AcHBc.

La réactivation peut survenir pendant ou après l’arrêt de la chimiothérapie. Elle expose le patient à des risques hépatiques (avec 5 à 40% de décès, les patients cirrhotiques étant les plus à risque d’évoluer vers une décompensation hépatique). Par ailleurs, même dans les situations où la situation hépatique évolue favorablement, les traitements anticancéreux doivent la plupart du temps être interrompus pendant la durée de la réactivation, ce qui en réduit l’efficacité.

Lors de la réactivation, le pic de DNA viral précède le pic d’ALT de 2 à 3 semaines. Ainsi, bien que certains patients présentent au moment des symptômes un DNA viral élevé, d’autres peuvent avoir un DNA viral redevenu indétectable au moment de l’hépatite.

Types de traitement anticancéreux

Des réactivations ont été décrites après ou lors de la prise de corticoïdes, d’antibiotiques antitumoraux (doxorubicine, épirubicine, bléomycine, mitomycine, actinomycine), d’alkaloïdes (vincristine,vinblastine), d’agents alkylants (cyclophosphamide, chlorambucil, carboplatine, cisplatine), d’anti-métabolites (cytarabine, fluorouracil, gemcitabine, mercaptopurine, methotrexate, thioguanine), d’anticorps monoclonaux (rituximab, alemtuzumab), d’interféron, et d’autres agents (acide folinique, procarbazine, docetaxel, etoposide, fludarabine), et lors de transplantation de cellules souches.

Traitement

 La lamivudine (Zeffix°) est actuellement l’antiviral de première intention. Il faut noter, néanmoins, que malgré l’efficacité antivirale de cette thérapeutique, une mortalité liée à la réactivation de l’hépatite est constatée dans 20% des cas. Cette mortalité est probablement liée au délai entre l’instauration du traitement et les symptômes, avec initiation de la thérapeutique antivirale à un moment où des dommages hépatiques massifs sont déjà présents.

Par conséquent, la prévention de la réactivation est une attitude recommandée. L’administration de lamivudine avant l’instauration de la chimiothérapie réduit le risque de réactivation, et si celle-ci survient, en réduit la gravité et diminue significativement la nécessité d’interrompre la thérapeutique.

Il est donc recommandé :

• Pour les patients AgHBs positif : de débuter la lamivudine avant l’instauration de la chimiothérapie. La durée optimale du traitement n’est pas déterminée. Le traitement doit être poursuivi au moins deux mois après l’arrêt de la chimiothérapie et doit être plus prolongé chez les patients recevant une greffe de cellules souches ou des anticorps monoclonaux anti-lymphocytaires, ou si la charge virale préchimiothérapie est élevée.
• Tous les patients doivent être suivis après l’arrêt de la lamivudine vu le risque de réactivation de l’hépatite à l’arrêt du traitement antiviral, ce qui nécessiterait une réintroduction de la lamivudine.
• Pour les patients initialement AgHBs négatifs et Ac HBs et/ou HBc positifs : de réaliser un monitoring et d’instaurer le traitement en cas de réactivation. L’incidence de la réactivation n’est en effet pas connue pour cette catégorie de patients, par ailleurs fort nombreuse. Dans les régions d’endémie du virus B, on estime que 20% des patients cancéreux sont porteurs de l’Ac HBc, sans AgHBs. Il n’est donc probablement pas justifié de fournir une prophylaxie antivirale d’emblée chez tous ces patients avant l’instauration du traitement anticancéreux.