Avril 2017

Clinical Gastroenterology and Hepatology

Opened proton pump inhibitor capsules reduce time to healing compared with intact capsules for marginal ulceration following Roux-en-Y gastric bypass. AR. SCHULMAN.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2017; 15: 494-500.

Sur une période de 15 ans, 164 patients avec un ulcère anastomotique après un bypass gastrique ont été étudiés de façon rétrospective, comparant les 49 ayant pris des IPP sous forme de capsule et les 115 ayant reçu la médication après ouverture des capsules d’IPP. Le temps médian de cicatrisation est de 342 jours dans le premier groupe et de 91 dans le second.

Il est donc recommandé d’ouvrir les capsules en cas d’ulcère anastomotique, survenant chez 5% des patients avec bypass. En effet, dans ce cas la capsule non ouverte passe un court moment dans la poche gastrique et traverse rapidement le grêle, limitant l’absorption du médicament.

 

Endoscopic sleeve gastroplasty significantly reduces body mass index and metabolic complications in obese patients. RZ. SHARAIHA.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2017; 15: 504-510.

Une gastroplastie en gouttière endoscopique utilisant un système de suture et un endoscope thérapeutique a été réalisée chez 91 patients par le même opérateur.

Après la courbe d’apprentissage (35 patients), la durée de l’examen est de 93 min. et le patient quitte l’hôpital le jour même. Un seul patient a eu une complication (abcès traité médicament).

Après 12 mois, le poids chute de 17,5% (20,9% à 24 mois), l’hémoglobine glycosylée, la pression systolique, les transaminases et les triglycérides chutent également.

Aux USA, l’obésité est épidémique, et la chirurgie bariatrique est le type d’intervention chirurgicale la plus pratiquée. C’est peut-être une technique d’avenir!

 

Education, employment, income and marital status among adults diagnosed with inflammatory bowel diseases during childhood or adolescence. W. EL‑MATARY.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2017; 15: 518-524.

341 patients dont la maladie inflammatoire intestinale a été diagnostiquée avant l’âge de 18 ans ont été suivis 14 ans et comparés avec un groupe contrôle. Contrairement aux craintes, ces patients ont un degré d’éducation et un salaire supérieurs à ceux du groupe contrôle.

 

Use of intestinal ultrasound to monitor Crohn’s disease activity. T. KUCHARZIK.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2017; 15: 535-542;

L’étude a porté sur 234 patients atteints de maladie de Crohn et évalués dans 47 sites en Allemagne à l’occasion d’une poussée. Ils ont été suivis cliniquement index de Harvey-Bradshaw), biologiquement (CRP) et échographiquement (y compris un doppler couleur). L’amélioration clinique et biologique après intensification du traitement est associée à une amélioration des paramètres échographiques (épaisseur de la paroi par exemple).

L’échographie est un examen simple et qui peut être répété sans problème (et sans préparation).

 

Rectal gas volume measured by computerized tomography identifies evacuation disorders in patients with constipation. SY PARK.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2017; 15: 543-552.

Une nouvelle astuce pour orienter l’évaluation de la cause d’une constipation? En cas de constipation terminale, de trouble de l’évacuation, le CT scan  – mais aussi l’abdomen à blanc – peut montrer un rectum plein de gaz – ce qui n’est pas le cas des autres types de constipation et peut donc orienter l’évaluation diagnostique ultérieure.

 

Fecal microbiota transplantation for recurrent clostridium difficile infection in patients with inflammatory bowel disease – a single-center experience. SM. CHIN.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2017; 15: 597-599.

 35 patients (13 Crohn – 22 colites ulcéreuses) ont eu une transplantation de flore fécale sous forme de capsule en raison d’infections récidivantes à Clostridium difficile.

Bonne nouvelle: un seul patient a récidivé l’infection. La moitié des patients a cependant nécessité une escalade thérapeutique antiinflammatoire et 2 patients ont développé pour la première fois un abcès anal.

Mars 2017

Clinical Gastroenterology and Hepatology

Suspected non celiac gluten sensitivity confirmed in few patients after gluten challenge in double-blind, placebo-controlled trials. J. MOLINA-INFANTE

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2017; 15: 339-348.

Depuis une vingtaine d’années, de multiples publications traitent de la sensibilité au gluten, d’origine non coeliaque. Cela toucherait entre 0,5 et 13% de la population. En l’absence de tests spécifiques, un essai contrôlé avec placebo, en double aveugle est une alternative pour garantir le diagnostic.

Les auteurs ont analysé 10 études en double aveugle portant sur 1312 adultes. Conclusions surprenantes: seuls 16% ont eu des symptômes provoqués par le gluten et pas par le placebo – 40% ont un effet nocebo cad des symptômes pendant la période placebo semblables ou supérieurs à ceux pendant la prise de gluten. Il est donc bien difficile de préciser le diagnostic de sensibilité au gluten.

Une remarque préalable des auteurs: il est crucial d’exclure formellement une maladie coeliaque, ce qui est le cas dans les études mentionnées. Ce n’est pas le cas en clinique courante ou dans 2/3 des cas n’ont pas été testés pour une maladie coeliaque.

L’amélioration lors d’un régime sans gluten pourrait être due à différents facteurs: intolérance à d’autres composants du blé (inhibiteurs de l’amylase-trypsine – agglutinines de germes de blé) – intolérance aux FODMAP – rares cas d’allergie au blé (non médiées par l’IgE).

Les auteurs suggèrent donc que la sensibilité au gluten n’est pas un terme approprié.

 

Negative effects on psychological health and quality of life of genuine irritable bowel syndrome – type symptoms in patients with inflammatory bowel disease. DJ. GRACIE.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2017; 15: 376-384.

La survenue de symptômes fonctionnels chez les patients ayant une maladie de Crohn ou une colite ulcéreuse n’est pas rare et est importante à dépister pour éviter une escalade thérapeutique antiinflammatoires inappropriée.

378 patients de Leeds ont été évalués: les symptômes suivant les critères de Rome 3 (colon irritable) – l’inflammation par le dosage de la calprotectine fécale (< 250 microgrammes par gramme).

57 des 206 (27,7%) des patients avec maladie de Crohn et 34 des 172 patients avec une colite ulcéreuse (19,8%) avaient des symptômes fonctionnels et ont été comparés aux autres sur le plan psychologique et qualité de vie. Les plaintes fonctionnelles ont le même effet psychologique délétère et altèrent la qualité de vie autant que chez les patients en poussée inflammatoire. Il est donc important de leur accorder de l’importance.

Petite remarque: le taux de calprotectine fécale retenu est 250 microgrammes par gramme de selle, bien plus élevé que le seuil de 50 souvent utilisé. Le seuil à retenir n’est pas clairement établi. La calprotectine fécale peut être élevée dans différentes autres pathologies coliques: maladie diverticulaire active – colite microscopique ou extracoliques comme l’ulcère duodénal ou le cancer gastrique. C’est également le cas en présence de sang occulte. La calprotectine dans les selles et un témoin non spécifique: c’est la CRP du tube digestif.

 

Aspirin use is associated with reduced risk of occlusion of metallic stents. S. JANG

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2017; 15: 446-453.

Encore un bénéfice de l’aspirine! Les auteurs ont analysé 593 patients avec une prothèse biliaire métallique et ont comparé les 157 patients prenant de l’aspirine (80 mg ou plus) aux 436 autres. L’aspirine réduit de moitié le taux d’occlusions et allonge le délai de survenue de 339,9 jours à 434,4. A confirmer et à valider.

Février 2017

Gastroenterology

A rare endoscopic clue to a common clinical condition. B. ANDERSON.

GASTROENTEROLOGY 2017 ; 152 : 492-493.

Le « colon single-stripe sign (CSSS) » est un signe rare mais hautement spécifique d’ischémie colique, confirmé par des biopsies qui montrent : cryptite – fibrose locale – sang dans la lamina propria. Ce signe consiste en une « rayure » (stripe), une ulcération linéaire de plusieurs centimètres située dans l’axe de la lumière colique.

 

Clinical practice guidelines for the use of video capsule endoscopy. RA ENNS.

GASTROENTEROLOGY 2017 ; 152 : 497-514.

Cet article résume les recommandations canadiennes concernant l’usage des vidéocapsules. Un premier message : il ne s’agit pas d’un examen de première intention ni pour l’intestin grêle ni pour le colon. Pour l’intestin grêle, l’examen n’est réalisé qu’après un bilan endoscopique classique et une imagerie du grêle (entérographie par CT de préférence – sinon entéro IRM – ou examen baryté). Pour le colon, l’examen par vidéocapsule ne doit pas remplacer en routine la coloscopie de dépistage ni celle destinée à évaluer le degré d’inflammation colique dans la maladie de Crohn (sous-évalué par la capsule). Autre message : en cas de saignement visible inexpliqué par le bilan classique (endoscopie + imagerie), il y a lieu d’utiliser la vidéocapsule dès que possbile. Un rappel : une préparation (PEG) est fortement recommandée.

 

Pathophysiology, evaluation and management of chronic watery diarrhea. M. CAMILLERI.

GASTROENTEROLOGY 2017 ; 152 : 515-532.

Dans les diarrhées chroniques (> 4 semaines), l’anamnèse – outre la liste des médicaments et le détail de l’alimentation (produits lactés – boissons sucrées etc…) – précisera les symptômes : l’association à des douleurs soulagées par la défécation orientera vers un colon irritable, la présence de ballonnements, inconfort et gaz post-prandiaux pourra suggérer une maldigestion de sucres (ex. lactose), l’urgence postprandiale un trouble moteur (ex. excès de caféine). Un screening biologique (hémogramme – ionogramme – anticorps antitransglutaminase) et fécal (sang occulte – stéatocrite – calprotectine) est indiqué. Les autres examens sont fonction du contexte. La coloscopie n’apporte un diagnostic que dans max. 15% des cas (ex. colite microscopique). Un bilan hormonal savant (cvhromogranine – VIP etc…) risque surtout d’apporter des faux positifs, des fausses pistes. Le traitement symptomatique de choix est le loperamide (jusqu’à 16 mg/jour). Le second choix est un séquestrant des acides biliaires (par ex. cholestyramine, jusqu’à 16 g/jour) qui sert en même temps de (test) thérapeutique et de test tout court en l’absence de test simple de malabsorption des sels biliaires, cause de 20% des diarrhées auqueuses.

 

Outcomes of pregnancies for women undergoing endoscopy while they were pregnant : A nationwide cohort study. JF. LUDVIGSSON.

GASTROENTEROLOGY 2017 ; 554-563.

Suite à l’épidémie de phocomélie liée à la thalidomide, prise pendant la grossesse une prudence extrême pendant celle-ci a entrainé une restriction de l’endoscopie aux situations d’urgence ou graves, si possible pendant le second trimestre, allant jusqu’à imposer à certains endroits aux USA un test de grossesse avant toute endoscopie chez une femme en âge de procréer.

Le registre national suédois a porté sur 3052 endoscopies pendant la grossesse. Il n’y a pas de risque de malformations congénitales et de mortinatalité, et le risque ne diffère pas suivant le trimestre. Un risque faible d’accouchement précoce ou de poids moindre n’est pas exclu mais serait alors faible.

Une prudence modérée reste de mise.

Janvier 2017

Gastroenterology

Breath testing for Barrett’s esophagus using exhaled volatile organic compound profiling with an electronic nose device. DK CHAN.

GASTROENTEROLOGY 2017: 152: 24-26.

Cet article court et de publication rapide montre que l’analyse des composés organiques volatiles exhalés par les patients à l’aide d’un « nez électronique » permet de diagnostiquer l’oesophage de Barrett avec une sensibilité de 81%. C’est loin d’être disponible mais c’est un premier exemple des méthodes diagnostiques futures en gastroentérologie, basé sur les produits métaboliques du microbiote.

 

Using big data to discover diagnostics and therapeutics for gastrointestinal and liver diseases. B. WOODEN.

GASTROENTEROLOGY 2017: 152: 53-67.

Encore un aspect du future! Les « big data » sont basés sur le séquençage de gènes larges bases de données, des profils d’expression génétique, de données protéomiques, métabolomiques et de dossier patients électroniques. Même en tenant compte des validations expérimentales et cliniques cela permet de raccourcir le temps entre la découverte et l’usage clinique, de mieux garantir le succès et de coûter moins cher.

Le même numéro de la revue offre deux exemples de très larges bases de données collaboratives puisque les noms des auteurs et de leurs institutions prend deux pages!

 

Effectiveness of pelvic physiotherapy in children with functional constipation compared with standard medical care. ML. VAN ENGELENBURG– VAN LONKHUYZEN.

GASTROENTEROLOGY 2017: 152: 82-91.

Cet essai randomisé du traitement de la constipation a inclus 53 enfants aux Pays-Bas et a compare le traitement classique (éducation, conseils diététiques, laxatifs) et le traitement de physiothérapie ajouté au traitement classique: Les six séances de physiothérapie comprenaient: informations, apprentissage de posture et des sensations rectales, exercices de relaxation sphinctérienne). Le traitement classique est efficace chez 63% des patients (il est donc suffisant dans 2/3 des cas), la physiothérapie est efficace dans 92% (il est donc préférable quand il est disponible).

 

Lifestyle risk factors for serrated colorectal polyps: A systematic review and meta-analysis. L. BAILIE.

GASTROENTEROLOGY 2017: 152: 92-104.

Parmi les 2446 articles relevés pour une inclusion éventuelle dans cette analyse, la cascade critique n’en a finalement retenu que 43! Les polypes festonnés (antérieurement inclus parmi les polypes hyperplasiques) sont à l’origine de 10 à 30% des cancers colorectaux. Le tabac multiplie par trois le risque de polype festonné. L’alcool, la viande et la graisse augmentent également (de 20 à 30%) le risque.

 

Similar efficacy of proton-pump inhibitors VS H2-receptor antagonists in reducing risk of upper gastrointestinal bleeding or ulcers in high-risk users of low-dose aspirin. FKL. CHAN.

GASTROENTEROLOGY 2017: 152: 105-110.

270 patients sous aspirine (<325 mg/jr) avec un passé d’hémorragie digestive due à un ulcère (gastrique dans 2/3 des cas) ont été randomisés en double aveugle, la moitié recevant rabéprazole 20 mg, l’autre moitié recevant famotidine 40 mg, tout en poursuivant l’aspirine. Une récidive d’ulcère ou d’hémorragie a été notée dans 7,9% du premier groupe, 12,4% du second – différence non significative.

 

Proton pump inhibitors increase risk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study. CF. TSAI.

GASTROENTEROLOGY 2017: 152: 134-141.

Parmi une population de 1 million de taiwanais, 1166 patients cirrhotiques avec encéphalopathie hépatique ont été analysés et comparés à un groupe sans encéphalopathie. La prise d’IPP augmente de 40% le risque d’encéphalopathie et le multiplie par trois en cas de fortes doses. Encore une raison d’évaluer l’usage d’IPP chronique !

Janvier 2017

Gastrointestinal Endoscopy

Gastric per-oral endoscopic myotomy for refractory gastroparesis: results forme the first multicenter study on endoscopic pyloromyotomy. M. KHASHAB.

GASTROINTEST ENDOSC 2017; 85: 123-128.

Outre cette étude multicentrique (USA – Brésil – Inde – Corée) qui a inclus 30 patients avec une gastroparésie réfractaire (cad ne répondant pas aux autres traitements incluant injections de Botox et stents transpyloriques), le même numéro contient une autre étude multicentrique (France – USA) portant sur 12 patients. La technique (semblable au POEM utilisé pour l’achalasie) consiste en une dissection sous muqueuse et une myotomie incluant 5 cm au niveau de la grande courbure antrale et le sphincter pylorique. Une réponse clinique franche est obtenue dans ¾ des cas et une normalisation de la vidange gastrique dans 50 et 75% des cas.

Un éditorial suit chacun des articles, le premier pour insister sur la nécessité d’étude contrôlée, la seconde rappelant qu’il a fallu 25 ans pour montrer l’inutilité de la sphinctérotomie dans les spasmes de l’Oddi type B (entité américaine il est vrai).

Un espoir donc, pas une recommandation.

 

Impact on carbon dioxide insufflation and water exchange on postcolonoscopy outcomes in patients receiving on-demand sedation: a randomized controlled trial. S. CADONI.

GASTROINTEST ENDOSC 2017; 85: 210-2018.

L’étude a porté sur 240 patients qui pour leur coloscopie avaient une sédation « à la demande » et a comparé différentes combinaisons incluant eau, CO2 et air. La conclusion montre que l’injection d’eau (au lieu d’air) lors de l’insertion de l’endoscope et l’insufflation de CO2 lors du retrait est la combinaisons qui associe un minimum de douleurs pendant l’examen et de ballonnement après celui-ci. Cela permet de réduire la sédation, voire de la rendre inutile.

 

Yield of a second screening colonoscopy 10 years after an initial negative examination in average-risk individuals. PL. PONUGOTI.

GASTROINTEST ENDOSC 2017; 85: 221-224.

Cette étude d’un expert de la coloscopie (D. REX) a porté sur 4463 patients dont la coloscopie initiale était négative, parmi lesquels 378 ont eu une coloscopie 10 ans plus tard. Aucun cancer n’a été décelé et seulement 3,6% d’adénomes « avancés » (> 10 mm et/ou dysplasie de haut grade), ce qui justifie l’intervalle. Il y a cependant 40% d’adénomes, peut-être expliqués par l’âge plus avancé des patients (ayant 10 ans de plus) et par l’amélioration des techniques de coloscopie.

Un éditorial insiste sur le fait qu’un cancer intercurrent survient souvent dans les 3 premières années après une coloscopie et est sans doute due à un polype non vu (les polypes festonnés du colon droit sont plus difficiles à déceler et par exemple recouverts de mucus si la préparation est insuffisante). Il est donc inutile de proposer une coloscopie 5 ans après un examen normal et si la préparation est insuffisante, il faut proposer un nouvel examen 1 an plus tard.